formulaires & simulateurs

Nom de l'entreprise*

Nom du salarié*

Prénom du salarié*

Horaire de travail le jour de l'accident*

Date *

Heure de l'accident*

Lieu de l'accident*

Activité de la victime lors de l'accident *

Nature de l'accident *

Object dont le contact a blessé la victime *

Éventuelles réserves motivées de votre part concernant cet accident *

Siège et nature des lésions *

La victime a-t-elle été transportée ? Si oui, indiquer le lieu*

L’accident a-t-il été connu / constaté par une personne ou uniquement décrite par la victime ? *

Renseignements sur les témoins ou la 1ère personne avisée *

L’accident a-t-il été causée par un tiers ? *

Votre email : *

Code secret : *

Formulaire Accident du travail